A 17J03-01-05-ös lap a villamos energia, földgáz és a szénnel kapcsolatos adókötelezettség megállapítására szolgál. Az adatokat ezer forintban kérjük feltüntetni.
Az adó alapja és mértéke villamos energiára 310,50 Ft/megawattóra, földgázra közúti járművek üzemanyagkénti kínálás, értékesítés vagy felhasználás esetén 28 Ft/nm3, egyébként 0,3038 Ft/kWh, a szénre 2 516 Ft/ezer kilogramm. A nyomtatvány fejlécében az adózó azonosító adatait kérjük szerepeltetni. A lap dinamikus lapként funkcionál, azaz, ha a kötelezettségek bevallására a megadott 33. sor nem elengedő, úgy a munkalap jobb felső sarkában lévő beviteli gombok használatával új lap felvételére van lehetőség. A ”+” nyomógomb megnyomásával egy új lapot fűzhetünk az adóbevalláshoz. A ”-” törlés nyomógomb segítségével van lehetősége az adózónak az aktuális adatlap törölésére.
Az a) oszlopban kell kiválasztani a legördülő sávból az energiatermék megnevezését és a jövedéki adófizetési kötelezettség jogcímét. Amennyiben az adózó nem a nyomtatványkitöltő program használatával tölti ki a bevallást, abban az esetben felhívjuk szíves figyelmét, hogy a kiválasztott jogcímének karaktereinek száma pontosan meg kell egyeznie a nyomtatványkitöltő program által felajánlott jogcímek megnevezéseinek karakterszámával.
A c) oszlopban kell beírni a jövedéki adó alapját, azaz az adott jövedéki termék mennyiségét.
A b) oszlopban kell beírni a jövedéki adó mértékét (Ft/megawattóra, Ft/kWh, Ft/nm3, Ft/ezer kilogramm). A d) oszlopban pedig az adó összegét kell beírni. A tárgyhónapban megállapított adót az 1-33. sorokban kell levezetni, a 34. sor d) oszlopa összesen adatot tartalmaz, mely automatikusan, a program által átvezetésre kerül a 17J03-02-es lap A) blokk 4. sorának b) oszlopába. Az adatok automatikus átemelése csak abban az esetben működik, ha a „Számított mezők” be vannak kapcsolva.