E lapot kell kitölteni, ha az önellenőrzésének oka, hogy az adókötelezettséget megállapító jogszabály alaptörvény-ellenes vagy az Európai Unió kötelező jogi aktusába ütközik, feltéve, hogy az Alkotmánybíróság, illetve az Európai Unió Bírósága e kérdésben hozott döntésének kihirdetésére az önellenőrzés előterjesztésekor még nem került sor vagy az önellenőrzés a kihirdetett döntésben foglaltaknak nem felel meg.[42]
A lapot csak a 16P90 jelű bevallás részeként, azzal együtt (egyidejűleg) lehet benyújtani. Amennyiben az adózó a lapot önállóan nyújtotta be, azt az adó- és vámhatóság nem tudja figyelembe venni.
A lap fejlécében az adózó azonosításához szükséges adatokat kell kitölteni.
Ugyancsak itt kell jelölni a 16P90-05 jelű lap sorszámát, mely minden esetben kitöltendő (kezdő sorszám: 1). E lap dinamikus lapként funkcionál, tehát amennyiben több lapot kíván kitölteni, úgy megteheti.
A lap jobb felső sarkában lévő beviteli gombok használatával új lap felvétele kezdeményezhető. A ”+” nyomógomb használatával egy új lapot fűzhetünk az adóbevalláshoz. A ”-” Törlés nyomógomb használatával az aktuális adatlap törölhető.
Az (A) blokkban lévő 1. sorban kell jelölnie, ha önellenőrzésének oka az, hogy az adókötelezettséget megállapító jogszabály alaptörvény-ellenes, vagy az Európai Unió kötelező jogi aktusába ütközik.
A (B) blokkban lévő 2. sorban kell megadnia az adónem kódot – mely 215., vagy 313,. vagy 316. adónemkód lehet –, a 3. sorban pedig az adónem nevét, melyben végrehajtott önellenőrzésének indoka alaptörvény-ellenes vagy Európai Unió kötelező jogi aktusába ütköző jogszabály. Abban az esetben, ha több adónemre vonatkozóan végrehajtott önellenőrzésének indoka alaptörvény-ellenes vagy az Európai Unió kötelező jogi aktusába ütköző jogszabály, úgy annyi 16P90-05 jelű lapot kell benyújtania, ahány adónemet érint az önellenőrzés és a lap fejlécében a lap megfelelő oldalszámát jelölnie kell
A (C) blokkban lévő 4-24. sorokban indokolt részletezni, hogy
E blokk szabadon gépelhető részt tartalmaz, melyben az adózónak részletesen ki kell fejtenie az előzőekben leírtakat.